Опросник CSI (Опросник для оценки центральной сенситизации)

ОПРОСНИК ДЛЯ ОЦЕНКИ ЦЕНТРАЛЬНОЙ СЕНСИТИЗАЦИИ: ЧАСТЬ А

ФИО ______________________________________________________________________________

Дата___________________

Пожалуйста, справа от каждого утверждения отметьте наиболее подходящее для ответа слово.

1. Когда я просыпаюсь, я чувствую себя уставшим и неотдохнувшим.	никогда	редко		иногда	часто	всегда
2. У меня болезненные и напряжённые мышцы.	никогда	редко		иногда	часто	всегда
3. У меня бывают приступы тревоги.	никогда	редко		иногда	часто	всегда
4. Я скрежещу зубами или стискиваю их.	никогда	редко		иногда	часто	всегда
5. У меня проблемы со стулом (диарея и/или запоры).	никогда	редко		иногда	часто	всегда
6. В повседневной жизни я нуждаюсь в помощи.	никогда	редко		иногда	часто	всегда
7. Я чувствителен к яркому свету.	никогда	редко		иногда	часто	всегда
8. Я очень легко устаю от физической нагрузки.	никогда	редко		иногда	часто	всегда
9. Я чувствую боли по всему телу.	никогда	редко		иногда	часто	всегда
10. У меня бывают головные боли.	никогда	редко		иногда	часто	всегда
11. У меня бывают неприятные ощущения в мочевом пузыре и/или жжение при мочеиспускании.	никогда	редко		иногда	часто	всегда
12. Я не очень хорошо сплю.	никогда	редко		иногда	часто	всегда
13. Мне трудно сосредоточиться.	никогда	редко		иногда	часто	всегда
14. У меня проблемы с кожей: сухость, зуд или высыпания.	никогда	редко		иногда	часто	всегда
15. Мои симптомы ухудшаются из-за стресса.	никогда	редко		иногда	часто	всегда
16. У меня бывают состояния угнетённости или подавленности.	никогда	редко		иногда	часто	всегда
17. У меня мало сил.	никогда	редко		иногда	часто	всегда
18. Мышцы моей шеи и плеч напряжены.	никогда	редко		иногда	часто	всегда
19. Я ощущаю боль в челюстях.	никогда	редко		иногда	часто	всегда
20. Некоторые запахи, например — духи, вызывают у меня ощущение головокружения и тошноты.	никогда	редко		иногда	часто	всегда
21. Мне приходится часто мочиться.	никогда	редко		иногда	часто	всегда
22. Когда я ложусь спать, я чувствую, что мои ноги не отдохнули и я ощущаю в них дискомфорт. Ночью, когда я пытаюсь уснуть, я ощущаю беспокойство и дискомфорт в ногах	никогда	редко		иногда	часто	всегда
23. У меня проблемы с запоминанием.	никогда	редко		иногда	часто	всегда
24. В детстве я страдал от травмирующих событий — физических и/или психологических.	никогда	редко		иногда	часто	всегда
25. У меня бывают боли в области таза.	никогда	редко		иногда	часто	всегда

			Общий балл =

Опросник для оценки центральной сенситизации: часть Б.

ФИО ________________________________________________________________________________

Дата ___________________

Вам доктор ранее устанавливал один из перечисленных ниже диагнозов?

Пожалуйста, в соответствующей клеточке справа поставьте галочку и впишите год установки диагноза.

	Диагноз	Да	Нет	Год
1	Синдром беспокойных ног
2	Синдром хронической усталости
3	Фибромиалгия
4	Дисфункция височно-нижнечелюстного сустава
5	Мигрень или головная боль напряжения
6	Синдром раздражённого кишечника
7	Множественная химическая чувствительность
8	Травма шеи (включая хлыстовую травму)
9	Тревожное расстройство или панические атаки
10	Депрессия

Назад ко всем опросникам

Опросник CSI (Опросник для оценки центральной сенситизации)

Информация только для медицинских и фармацевтических работников