Нейрореабилитация при инсульте

Одной из важнейших медико-социальных проблем современного общества является неуклонное возрастание числа цереброваскулярных заболеваний, которые служат ведущей причиной смертности и инвалидности как в Российской Федерации, так и во всем мире. Согласно результатам современных международных исследований (STONE, Syst-Eur, NICS), в структуре сердечно-сосудистых заболеваний отмечается значимое преобладание инсультов над инфарктами миокарда — в среднем на 30% [1]. Мировой показатель заболеваемости инсультами варьирует от 1 до 4 случаев на 1000 населения в год, значительно повышаясь с возрастом. По данным Всемирной организации здравоохранения, в мире ежегодно регистрируется примерно 6 млн. случаев инсульта, при этом каждый 3–4-й из них заканчивается летальным исходом [2, 3]. В РФ указанные показатели являются наиболее высокими в мире. Так, общий риск развития инсульта среди населения РФ достигает 34,9% (мировой показатель — 24,9%). По данным официальной статистики, в РФ проживает более 1 млн. человек, имеющих в анамнезе острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК), что составляет 0,7% всего населения [4]. Показатель смертности от ОНМК в РФ также довольно высокий (175 случаев на 100 тыс. населения в год) по сравнению с другими развитыми странами. При этом примерно 50% пациентов умирают в течение года, из них 34,6% — в первые 30 дней после сосудистой церебральной катастрофы. В то же время следует отметить, что внедрение эндоваскулярных и реперфузионных методов лечения ОНМК приводит к некоторому сокращению смертности больных, что, в свою очередь, обеспечивает увеличение показателя инвалидизации после перенесенного инсульта [4]. В РФ в структуре первичной инвалидности последствия инсульта находятся на 1-м месте — 3,2 на 10 тыс. населения [5]. И только 1 из 5 выживших после инсульта пациентов восстанавливает свое здоровье и трудоспособность, а также бытовую и социальную независимость [1]. Поэтому на настоящий момент актуальным является предотвращение возрастания инвалидизации больных, перенесших инсульт, за счет развития системы нейрореабилитационных мероприятий.

Основными принципами нейрореабилитации при церебральном инсульте являются раннее начало, мультидисциплинарный подход, обоснованность и комплексность проводимых мероприятий, преемственность, а также максимальная вовлеченность в реабилитационный процесс самого пациента [6]. Реабилитационные мероприятия начинают в 1–2-е сутки от дебюта церебрального инсульта в условиях сосудистого отделения при стабильной гемодинамике пациента и респираторной поддержке (первый этап) (класс рекомендаций I, уровень доказательности А). Второй этап реабилитации соответствует раннему восстановительному периоду инсульта и включает в себя оказание специализированной помощи в условиях реабилитационного стационара для пациентов с нарушением функции центральной нервной системы. Третий этап — это восстановительное лечение пациентов с резидуальной симптоматикой в условиях дневного стационара, амбулаторного поликлинического реабилитационного отделения, а также отделения реабилитации санаторного типа [5, 7].

Мультидисциплинарная бригада должна включать таких специалистов, как невролог, реаниматолог (в отделении реанимации), врач и инструктор-методист по лечебной физкультуре, врач-физиотерапевт, нейропсихолог-логопед, медицинский психолог, эрготерапевт, медицинские сестры, социальный работник, также должно быть задействовано лицо, ухаживающее за пациентом, и сам пациент. Другие специалисты при необходимости могут быть привлечены в качестве консультантов. Конечно, такой подход является наиболее перспективным, но требует значительных организационных и методических усилий со стороны системы здравоохранения. Тем не менее доказано, что ведение больных с инсультом мультидисциплинарной бригадой специалистов позволяет сократить летальность и инвалидизацию пациентов на 30% [5].

Диапазон неврологических нарушений у больных после инсульта довольно широк и включает следующие наиболее часто развивающиеся в течение 6 мес расстройства: центральный гемипарез — у 50% больных, афазии — у 19%, когнитивные нарушения — у 46%, гемианопсию — у 20%, другие чувствительные расстройства — у 15%, депрессивные проявления — у 35%, нарушения ходьбы — у 31%, недержание мочи — у 22%. В зависимости от степени социальной и бытовой дезадаптации 26% больных нуждаются в медицинской помощи в специализированных учреждениях и 26% больных зависят от посторонней помощи в повседневной жизни [1, 8].

Cовременная стратегия реабилитации пациентов c нарушениями мозгового кровообращения основана как на коррекции имеющегося функционального дефицита, так и на профилактике повторных нарушений.

Известно, что патогенетически нарушения кровоснабжения головного мозга развиваются на фоне других заболеваний сердечно-сосудистой системы и представляют собой их осложнения, а не являются самостоятельной патологией. Соответственно, отсутствие адекватной терапии основного заболевания значительно увеличивает риск возможных церебральных катастроф — почти в 10 раз [1]. При этом вторичная профилактика инсульта сокращает риск новых случаев церебральных катастроф на 20–30% [5]. В настоящее время профилактика повторных инсультов имеет несколько направлений: немедикаментозное (коррекция факторов риска и образа жизни), медикаментозное (антигипертензивная, антитромботическая, гиполипидемическая терапия) и хирургические методы лечения.

Коррекция факторов риска:

— ограничение или полный отказ от курения (класс III, уровень С);

— уменьшение или отказ от употребления алкоголя (класс I, уровень С);

— увеличение физической активности при отсутствии противопоказаний (класс IIа, уровень С);

— снижение избыточной массы тела и сбалансированное питание (класс IIа, уровень С) с включением в ежедневный рацион достаточного количества зеленых овощей, фруктов, блюд из нежирных сортов мяса, рыбы, птицы, сваренных или приготовленных на пару, оливкового масла; ограничение употребления жирных, жареных, копченых блюд, солений;

— терапия дыхательных нарушений во сне (в том числе апноэ во сне) путем создания положительного давления в дыхательных путях (класс III, GCP (good clinical practice — надлежащая клиническая практика));

— коррекция гликемических нарушений (класс I, уровень В) (показатель сахара крови должен быть в пределах 5,6–6,1 ммоль/л);

— при артериальной гипертонии — постоянная антигипертензивная терапия с поддержанием артериального давления не выше 140/90 мм рт. ст. (класс I, уровень В), при наличии сахарного диабета и нефропатии — не выше 130/80 мм рт. ст. (класс IIа, уровень В). При диагностированном стенозе или окклюзии в каротидном бассейне >70% рекомендован уровень систолического артериального давления не менее 140—150/90 мм рт. ст. Среди антигипертензивных препаратов предпочтение отдается применению ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента и блокаторов рецепторов к ангиотензину II с целью предупреждения нефропатий.

Антитромботическая терапия включает использование антитромбоцитарных средств (при некардиоэмболическом ишемическом инсульте) и непрямых антикоагулянтов (при кардиоэмболическом ишемическом инсульте) (класс I, уровень А). Антитромбоцитарными препаратами первой линии являются ацетилсалициловая кислота в дозе 75–150 мг/сут и клопидогрел 75 мг/сут; при непереносимости этих препаратов возможен прием дипиридамола в дозе 200 мг 2 раза в сутки. При подтверждении транзиторной ишемической атаки (ТИА) рекомендован незамедлительный прием одного из антиагрегантов сначала в дозе 300 мг, а затем по 75 мг/сут.

Непрямые антикоагулянты показаны больным с фибрилляцией/трепетанием предсердий, пороками сердца, после клапанного протезирования, на фоне острого инфаркта миокарда или при постинфарктном кардиосклерозе или с иной причиной кардиоэмболического ишемического инсульта (класс I, уровень А). Варфарин назначается по 2,5–10 мг/сут под контролем показателя международного нормализованного отношения (МНО) с достижением его целевого уровня 2–3. В настоящее время предпочтительно назначение новых пероральных антикоагулянтов, таких как дабигатран — 110–150 мг/сут в 2 приема, ривароксабан — 15–20 мг/сут (при клиренсе креатинина 30–50 мл/мин), апиксабан — по 2,5–5 мг 2 раза в сутки (при наличии ≥2 критериев из нижеперечисленных: возраст ≥80 лет, масса тела ≤60 кг, уровень креатинина ≥133 ммоль/л). Предпочтителен прием новых пероральных антикоагулянтов ввиду подтвержденной высокой эффективности, низкого риска кровотечений, а следовательно, отсутствия потребности в контроле МНО (класс I, уровень А).

Гиполипидемическая терапия сводится к назначению статинов при наличии в анамнезе некардиоэмболического ишемического инсульта или ТИА, признаков церебрального атеросклероза или уровне общего холестерина ≥5,6 ммоль/л (класс I, уровень В). При терапии статинами рекомендован контроль липидного профиля 1 раз в 3 мес с достижением целевого уровня общего холестерина <4 ммоль/л, липопротеидов низкой плотности <2,5 ммоль/л, триглицеридов <1,7 ммоль/л [4, 5, 9].

Хирургическое лечение показано пациентам с симптомным (инсульт или ТИА в анамнезе) и бессимптомным гемодинамически значимым стенозом магистральных экстракраниальных артерий головы (стеноз внутренней сонной артерии >70%). На сегодняшний день существует 2 основных метода оперативных вмешательств при стенозе внутренней сонной артерии — каротидная эндартерэктомия и каротидная ангиопластика со стентированием. Вопрос об оперативном лечении решается совместно с ангиохирургом с учетом возраста пациента, спектра сопутствующей патологии и периоперационного риска в целом [5].

Следующим этапом нейрореабилитации является восстановление утраченных после перенесенного инсульта функций, в основе чего лежат процессы нейропластичности, т.е. способности нервных клеток к формированию новых синаптических связей, что обеспечивает расширение клинически значимых зон коры головного мозга и выполнение ими новых функций. Эти изменения происходят под воздействием различных внешних сенсомоторных стимулов по принципу биологической обратной связи [4]. В то же время развивающийся при инсульте сложный каскад последовательных реакций (лактоацидоз, нарушение транспорта ионов через мембрану клеток, избыток возбуждающих нейромедиаторов, интенсификация процессов перекисного окисления липидов и образования свободных радикалов внутри клетки) приводит к гибели нейронов [10]. В связи с этим важным аспектом нейрореабилитации на всех этапах является адекватное сочетание физических методов и фармакологической поддержки с использованием препаратов с доказанной эффективностью. Кроме того, лекарственные препараты могут значимо стимулировать процесс нейропластичности.

В качестве нейрометаболической поддержки рекомендованы следующие группы препаратов с подтвержденной эффективностью: магния сульфат, препараты аминокислот (глицин, метионил-глутамил-гистидил-фенилаланил-пролил-глицил-пролин), донаторы холина (цитидин5-дифосфохолин, холина альфосцерат), антиоксиданты (этилметилгидроксипиридина сукцинат), препараты, улучшающие микроциркуляцию в головном мозге (винпоцетин и др.). Для синдромально-симптоматической терапии используют миорелаксанты, анаболические гормоны, транквилизаторы и антидепрессанты, нейролептики, анальгетики и др. [5, 9, 11].

С целью восстановления двигательной функции целесообразна экспертная ее оценка и использование целого комплекса физических методик в зависимости от степени моторного дефекта и общего состояния пациента, таких как [12]:

— лечебная физкультура (лечение положением; индивидуальные и групповые занятия с включением комплекса изометрических, изотонических, изокинетических упражнений; обучение правильной ходьбе; тренировки с формированием координации (симметричные тренировки, тренировки с использованием зеркала, тренировки с изменением характеристик опоры); фитнес; роботомеханотерапия с использованием настольных тренажеров для кистей и пальцев, специальных устройств для снижения мышечного тонуса; кинезиотерапия; тренажеры; использование технологий с виртуальной реальностью);

— физиотерапия (тепло на паретичные конечности при гипертонусе мышц, массаж сегментарных зон, избирательный и точечный массаж паретичных конечностей, мануальные методики, иглорефлексотерапия);

— аппаратная физиотерапия — возможна только после адаптации больного и стабилизации состояния, а также консультации кардиолога (функциональная электростимуляция мышц, магнитотерапия, электрофорез с анестетиками, лазеротерапия, светотерапия, электротерапия, криотерапия, вибротерапия);

— инъекции ботулотоксина класса А — при наличии спастичности в паретичных конечностях [5, 7, 13–15].

При наличии речевых нарушений в комплекс реабилитационных мероприятий должны быть включены логопедические занятия (артикуляционная гимнастика, логопедический массаж, дыхательные и голосовые упражнения), направленные на повышение функциональной активности мышц, участвующих в речевом акте [8].

С целью коррекции психоэмоционального фона проводится психотерапия: индивидуальные или групповые (коммуникативная дискуссия) занятия, аутогенная тренировка, психогимнастика; образовательные занятия с родственниками пациентов [1, 5].

Среди всех неврологических нарушений, являющихся следствием инсульта, особое значение имеют когнитивные расстройства. С одной стороны, это обусловлено высокой распространенностью снижения когнитивных функций сосудистого генеза, а с другой — важностью сохранности когнитивного статуса больного с целью планирования реабилитационного процесса для конкретного пациента. Так, по данным эпидемиологических исследований, в структуре когнитивных нарушений сосудистая деменция находится на 2-м месте после деменции вследствие болезни Альцгеймера и составляет 20% в структуре деменций у пациентов пожилого возраста [9]. При исследовании когнитивного статуса пациентов после инсульта было выявлено, что у каждого 3-го пациента была диагностирована деменция [16]. В то же время реабилитационный потенциал пациента напрямую зависит от сохранности когнитивных функций. Недостаточная приверженность пациента реабилитационному процессу вследствие когнитивного дефицита значимо снижает возможность восстановления утраченных функций. Поэтому поддержание когнитивного статуса пациента необходимо на всех этапах реабилитации [7, 17].

Одним из патогенетических механизмов развития когнитивных нарушений при инсульте является развивающаяся дефицитарность ацетилхолинергической системы, лежащей в основе высшей нервной деятельности. В этой связи определенный интерес для коррекции как когнитивных нарушений, так и других неврологических расстройств представляет препарат Церетон (холина альфосцерат), являющийся прямым донатором холина, стимулятором центральных рецепторов ацетилхолина и способный проникать через гематоэнцефалический барьер. Холина альфосцерат стимулирует синтез ацетилхолина и фосфатидилхолина в мембранах нейронов, стимулирует кровоток и обменные процессы в центральной нервной системе (улучшает проведение нервного импульса в синапсе, нейрональную пластичность, чувствительность рецепторов), активирует ретикулярную формацию. В силу присутствия холинергических нейронов во многих отделах центральной нервной системы ацетилхолин регулирует когнитивные, моторные, сенсорные функции нервной системы. При остром повреждении головного мозга холина альфосцерат увеличивает кровоснабжение в зоне поражения, стабилизирует биоэлектрическую активность мозга, обеспечивает обратное развитие очаговых симптомов и восстановление сознания, положительно влияет на познавательные и поведенческие реакции, а также на двигательные функции. В постинсультном периоде препарат стимулирует дальнейшее восстановление нарушенных функций за счет активизации процессов нейропластичности.

Положительный эффект холина альфосцерата в отношении когнитивных и других неврологических нарушений был убедительно продемонстрирован в ряде исследований. В доклинических исследованиях на экспериментальных моделях ишемии головного мозга и инсульта была доказана роль холина в процессах ангиогенеза в ишемизированных зонах, а также участие холина альфосцерата в снижении активности ферментов, задействованных в процессах перекисного окисления липидов и последующем апоптозе [18, 19]. Так, в клинических исследованиях по изучению эффективности в лечении острого ишемического инсульта холина альфосцерата, который применяли сначала инъекционно по 1000–2000 мг/сут в течение 10–15 дней, а затем перорально 800–1200 мг/сут в течение 1–2 мес, наблюдалось достоверное уменьшение неврологических симптомов и было отмечено успешное проведение реабилитационных мероприятий [20, 21]. Применение холина альфосцерата в восстановительном периоде ишемического инсульта в течение 2 мес способствовало обратному развитию большинства очаговых симптомов, а также улучшению когнитивных функций (памяти, внимания, концентрации) и эмоционального фона, что значимо повышало реабилитационный потенциал [22, 23]. В рандомизированном клиническом исследовании Церетона при остром ишемическом инсульте в дозе 1000 мг/сут в течение 10 сут в сравнении с базисной терапией были подтверждены ранее описанные клинические эффекты холина альфосцерата, а также отмечена доступная для пациентов стоимость такого курса лечения [24]. Эффективность Церетона была продемонстрирована и при геморрагическом инсульте. Включение 15-дневного курса препарата в виде внутримышечных инъекций в реабилитационную программу восстановительного периода после перенесенного геморрагического инсульта способствовало значимому улучшению когнитивного статуса пациентов [25]. Во всех исследованиях было отмечено, что холина альфосцерат имеет высокий профиль безопасности, достаточную комплаентность и хорошо переносится пациентами.

Таким образом, медицинская реабилитация пациентов после инсульта с различной степенью неврологического дефицита требует организации сложной, высокопрофессиональной, специализированной, мультидисциплинарной медико-санитарной помощи. Важными являются восстановление и поддержание на должном уровне когнитивного статуса с целью осознанного участия пациента в реабилитационных мероприятиях, а также понимания им успехов непрерывной пролонгированной реабилитации. Необходимо сочетание медикаментозных и немедикаментозных методов лечения на различных этапах нейрореабилитации. Данные вышеперечисленных исследований подтверждают целесообразность включения в реабилитационные схемы ведения больных после ишемического инсульта современных высокоэффективных препаратов, таких как Церетон, с целью коррекции постинсультных неврологических нарушений, а также когнитивного дефицита.

Литература

1. Курушина О.В., Барулин А.Е. Жизнь после инсульта: как быть и что делать? Русский медицинский журнал 2013;21(16):826-30.
2. US Department of Health and Human Services; Centers for Disease Control and Prevention; National Center for Health Statistics. Health, United States, 2015: with special feature on racial and ethnic health disparities. Hyattsville, MD: 2016. 461 p.
3. Kernan WN, Ovbiagele B, Black HR, Bravata DM, Chimowitz MI, Ezekowitz MD, Fang MC, Fisher M, Furie KL, Heck DV, Johnston SCC, Kasner SE, Kittner SJ, Mitchell PH, Rich MW, Richardson D, Schwamm LH, Wilson JA; American Heart Association Stroke Council, Council on Cardiovascular and Stroke Nursing, Council on Clinical Cardiology, and Council on Peripheral Vascular Disease. Guidelines for the prevention of stroke in patients with stroke and transient ischemic attack: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke 2014 Jul;45(7):2160-236.
4. Барулин А.Е., Рыбак В.А., Клаучек С.В. Применение метода сенсомоторного управления дыханием для коррекции дыхательной дисфункции при синдроме вегетативной дистонии. Вестник ВолгГМУ 2003;59(9):190-2.
5. Национальная ассоциация по борьбе с инсультом (НАБИ); Всероссийское общество неврологов; Ассоциация нейрохирургов России; Объединение нейроанестезиологов и нейрореаниматологов (НейроООН); Союз реабилитологов России. Клинические рекомендации по ведению больных с ишемическим инсультом и транзиторными ишемическими атаками. М., 2017. 92 с.
6. Данилов А.Б., Данилов А.Б., Курушина О.В., Барулин А.Е. Междисциплинарная медицина. Терапия 2017;7(17):6-11.
7. Хатькова С.Е., Акулов М.А., Орлова О.Р., Орлова А.С. Современные подходы к реабилитации больных после инсульта. Нервные болезни 2016;3:27-33.
8. Курушина О.В., Барулин А.Е., Рязанцева С.В., Сарай Р.С. Диагностика и лечение нарушений когнитивных функций. Вестник ВолгГМУ 2014;3(51):136-9.
9. Министерство здравоохранения; Российская ассоциация геронтологов и гериатров; Российское общество психиатров; Всероссийское общество неврологов. Клинические рекомендации. Когнитивные расстройства у лиц пожилого и старческого возраста. МКБ-10: F00-03, G30-31, I67-69. М., 2020. 322 с.
10. Завалий Л.Б., Петриков С.С., Щеголев А.В. Метаболическая терапия при ишемическом инсульте. Журнал им. Н.В. Склифосовского «Неотложная медицинская помощь» 2018;7(1):44-52.
11. Барулин А.Е., Матохина Н.В., Черноволенко Е.П. Дорсалгии: болевые установки и эмоциональный статус пациентов. Волгоградский научно-медицинский журнал 2012;4(36):30-2.
12. Власова Е.В., Барулин А.Е. Новые подходы к экспертной оценке боли в спине. Российский журнал боли 2013;1(38):31-2.
13. Барулин А.Е. Клинико-физиологическое прогнозирование риска развития дорсопатий и комплексная коррекция их неврологических проявлений: Дис. ... докт. мед. наук. Волгоград, 2012. 434 c.
14. Kurushina OV, Barulin AE, Karpov SM, Chernovolenko EP. Effects of BFB-therapy on respiratory dysfunction ad asthenia in patients with Parkinson’s disease. Medical News of North Caucasus 2019;14(3):500-2.
15. Барулин А.Е., Курушина О.В. Лечение постинсультной спастичности (шаг за шагом). Русский медицинский журнал 2014;10:732-5.
16. Mijajlovic MD, Pavlović A, Brainin M, Heiss WD, Quinn TJ, Ihle-Hansen HB, Hermann DM, Assayag EB, Richard E, Thiel A, Kliper E, Shin YI, Kim YH, Choi SH, Jung S, Lee YB, Sinanović O, Levine DA, Schlesinger I, Mead G, Milošević V, Leys D, Hagberg G, Ursin MH, Teuschl Y, Prokopenko S, Mozheyko E, Bezdenezhnykh A, Matz K, Aleksić V, Muresanu DF, Korczyn AD, Bornstein NM. Post-stroke dementia — a comprehensive review. BMC Medicine 2017 Jan;15(1):11.
17. Захаров В.В., Вахнина Н.В., Громова Д.О., Тараповская А.А. Диагностика и лечение когнитивных нарушений после инсульта. Медицинский совет 2015;10:14-20.
18. Sekerdag E, Solaroglu I, Gursoy-Ozdemir Y. Cell death mechanisms in stroke and novel molecular and cellular treatment options. Current Neuropharmacology 2018;16(9):1396-415.
19. George PM, Steinberg GK. Novel stroke therapeutics: unraveling stroke pathophysiology and its impact on clinical treatments. Neuron 2015 Jul;87(2):297-309.
20. Одинак М.М., Вознюк И.А., Пирадов М.А., Румянцева С.А., Кузнецов А.Н., Янишевский С.Н., Голохвастов С.Ю., Цыган Н.В. Многоцентровое (пилотное) исследование эффективности глиатилина при остром ишемическом инсульте. Анналы клинической и экспериментальной неврологии 2010;4(1):20-8.
21. Виноградов О.И., Даминов В.Д., Рыбалко Н.В. Применение холина альфосцерата (глиатилин) у пациентов с ишемическим инсультом. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова 2013;113(1):43-5.
22. Мищенко Т.С., Мищенко В.Н., Лапшина И.А. Глиатилин в лечении постинсультных больных. Международный неврологический журнал 2016;4(82):25-31.
23. Мищенко В.Н., Лапшина И.А. Глиатилин в лечении больных в восстановительном периоде мозгового инсульта. Международный неврологический журнал 2011;5(43):101-8.
24. Камчатнов П.Р., Абусуева Б.А., Евзельман М.А., Есин Р.Г., Кольяк Е.В., Новикова Л.Б., Приказчиков С.В., Рябов А.Г., Умарова Х.Я., Бойко А.Н. Эффективность церетона при остром ишемическом инсульте (результаты исследования СОЛНЦЕ). Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова 2012;112(3-2):10-4.
25. Буйлова Т.В., Глотова М.Е., Халак М.Е., Вашкевич В.В. Опыт применения церетона в процессе реабилитации больных с геморрагическим инсультом. Журнал неврологии и психиатрии им. С.С. Корсакова 2009;109(5-2):58-62.