Синдром хронической тазовой боли по оп ределению Европейской ассоциации урологов (EAU) — это постоянная или периодически ре цидивирующая боль в тазу, сопровождающая ся симптомами дисфункции со стороны ниж них мочевых путей, кишечника, половых орга нов мужчины или женщины [1].
Рассматриваемый синдром относится к ма лоизученной области медицины. Тазовая боль у женщин является мультидисциплинарной проблемой и чаще всего обсуждается либо ги некологами, либо урологами. По данным ВОЗ, свыше 60% женщин ежегодно обращается за помощью к гинекологу по поводу тазовых бо лей. Гинекологическая тазовая боль у женщи ны — это боль внизу живота, паховых областях, за лоном и в поясничнокрестцовой области. Она может быть острой и хронической. Острая гинекологическая или урологическая боль, как правило, хорошо поддается лечению [2].
Хроническая тазовая боль (синдром хрони ческой тазовой боли) — это длительно сущест вующая (более 6 месяцев) трудно купируемая боль, беспокоящая пациентку практически постоянно и усиливающаяся в определенные дни менструального цикла, при переохлажде нии, при длительной статической нагрузке, из меняющая поведение, психику и социальную адаптацию женщины.
Основными причинами тазовой боли могут быть различные заболевания — это воспали тельные заболевания или злокачественные опухоли органов малого таза, патология толс того кишечника, артроз крестцовокопчиково го сочленения.
Необходимо также выделять хроническую нейрогенную (нейропатическую) тазовую боль, возникающую при различных неврологи ческих заболеваниях, таких как остеохондроз поясничнокрестцового отдела позвоночника с явлениями сужения спинномозгового канала, выпадение межпозвонковых грыж, компрессия дискогенными грыжами артерии Адамкевича или других радикуломедуллярных артерий, кокцигодиния, плекситы и плексопатии пояс ничной и крестцовой локализации.
Нейрогенная тазовая боль отличается богат ством клинических проявлений [3]. При нали чии сакральной плексопатии с вовлечением во локон S1S4 наблюдаются преимущественно ве гетативные расстройства в виде нарушения ре гуляции тазовых органов (затруднения мочеис пускания и дефекации, сексуальные расстрой ства) без выраженных двигательных или сен сорных нарушений. В отдельных случаях пора жение сегментов S1S2 может сопровождаться развитием гипестезии в верхней части задней поверхности голени, по внутреннему краю зад ней поверхности бедра и в «седловидной» об ласти, снижением ахилловых рефлексов.
Патогенез хронической тазовой боли до вольно сложен. Она формируется иногда спус тя длительное время от начала действия тех или иных повреждающих факторов, проходя, по нашему мнению, определенные этапы раз вития.
Для первого этапа характерно появление локальной ноцицептивной боли, обусловлен ной различной патологией позвоночника или спинного мозга, а также возможными рас стройствами кровообращения в зоне формиро вания дискрадикулярного конфликта при ос теохондрозе позвоночника.
На втором этапе можно предположить формирование постоянного очага раздраже ния, возможно в одном из спинальных гангли ев, даже при исчезновении видимой причины и отсутствии связи с определенным уровнем по ражения периферической нервной системы.
Для третьего этапа заболевания типично вовлечение в патологический процесс цент ральных отделов нервной системы с формиро ванием феномена «центральной сенситиза ции» [4, 5], когда из сенситизированных нейро нов создается своеобразный «генератор», про дуцирующий мощный афферентный поток им пульсов. Это приводит к дезинтеграции нор мальной работы супраспинальных ноцицеп тивных центров.
При синдроме хронической тазовой боли любого генеза, в том числе нейрогенной этио логии, женщины, как правило, предъявляют жалобы на повышенную раздражительность, нарушение сна, снижение работоспособности, потерю интереса к окружающему миру («уход больной в боль»), подавленное настроение, вплоть до развития депрессивных и ипохонд рических реакций, которые, в свою очередь, усугубляют патологическую болевую реакцию.
Для дифференциальнодиагностического поиска причин хронической тазовой боли име ют принципиальное значение жалобы больной, тщательный сбор анамнеза и топографическая конкретизация боли.
Клиническое исследование при нейроген ной тазовой боли позволяет выявить опреде ленные органические неврологические симп томы, а лабораторноинструментальные мето ды — уточнить не только локализацию процес са, но и его характер. Рентгенография позво ночника с функциональными пробами и МРТ поясничнокрестцового отдела позвоночника, КТ органов малого таза дополняют информа цию для постановки диагноза.
В лечении гинекологической хронической тазовой боли невоспалительной природы ши роко применяются различные методы лечения, в зависимости от нозологической принадлеж ности.
Если тазовая боль вызвана спазмом или рас тяжением полого органа (кишечника), сопро вождающимся реактивным спазмом гладкой мускулатуры и нарушением кровотока, то не отъемлемым компонентом любого вида тера пии, независимо от тяжести болевого синдро ма, но уже на ранних стадиях болезни, являет ся назначение спазмолитиков. Специалисты отдают предпочтение дротаверину гидрохло риду, который обладает высокой селектив ностью воздействия на гладкомышечные клет ки органов малого таза — кишечника, мочевы водящих путей и половых органов.
При тазовой боли, обусловленной повреж дением нервов родовыми травмами и при нару шении мышечного тонуса тазового дна, в ряде случаев оказываются эффективными физиоле чение с применением лазеротерапии, электро фореза, а при миосфасциальных болях — игло рефлексотерапия и блокады «триггерных» точек.
Применение антидепрессантов (трициклических и селективных ингибиторов захвата серотонина) позволяет не только устранить депрессивные реакции, но, вероятно, улучшает функции антиноцицептивной системы.
Лапароскопическая аблация маточнокрест цовых нервов и пресакральная нейрэктомия при гинекологических хронических тазовых болях неуточненного генеза могут применять ся с большой осторожностью изза техничес кой сложности таких операций, поскольку имеют высокий риск кровотечений [6].
Американские исследователи, проанализи
ровав опыт применения гистерэктомии паци
енткам, страдающих эндометриозом или хрони
ческой тазовой болью неуточненного проис
хождения, рефрактерными к другим способам
лечения, выявили тот факт, что улучшение в
состоянии получено только у части больных, а у
При нейрогенной хронической боли из фи зических методов часто назначаются лазероте рапия, магнитотерапия, электрофорез с аналь гетиками или анестетиками, иглорефлексоте рапия. Кроме того, широко используются бло кады нервных корешков с введением различ ных растворов (комбинация витаминов груп пы В, кортикостероидов, анальгетиков и т.д.). Однако весь перечисленный выше арсенал консервативных методов лечения остается не эффективным примерно в 70% случаев. Поэто му все чаще стали прибегать к хирургическим методам лечения.
До настоящего времени применяются дест руктивные операции на периферических нер вах и спинномозговых корешках, однако они также оказываются мало эффективными.
Внедрение в нейрохирургическую практику для купирования хронической боли метода хронической нейростимуляции с имплантаци ей в организм пациента микроэлектродов и ап парата, генерирующего электрические импуль сы, позволяет уменьшить страдания больных и улучшить качество их жизни. Механизм аналь гетического действия нейростимуляции до конца не изучен. Известно, что анальгетичес кий механизм достигается за счет электрофи зиологической блокады проведения болевых импульсов, выработки эндогенных антиноцеп тивных веществ (ГАМК, серотонин, норадре налин) и усиления нисходящих влияний анти ноцептивной системы, а также за счет перифе рической вазодилатации [7].
Клинический случай
Больная М., 52 лет, поступила в отделение нейрохирургии с жалобами на часто возникаю щие выраженные боли в области поясницы, с иррадиацией в промежность, в зону мочевого пузыря, а также на мучительное неприятное бо левое ощущение «распирания, как будто в об ласти промежности имеется шар» или ощуще ние «отека» в области влагалища и ануса. Кро ме того, беспокоило отсутствие ощущения на полнения мочевого пузыря, отсутствие позывов к мочеиспусканию, дефекации и отсутствие ощущения опорожнения мочевого пузыря и ам пулы прямой кишки, постоянное подтекание мочи при натуживании, чихании и кашле.
Из анамнеза известно, что пациентка в 36летнем возрасте перенесла операцию — уда ление правого яичника в связи с растущей кистой. В последующем отмечались редкие бо ли в области операции, что расценивалось ги некологами как послеоперационный спаечный процесс.
В течение 5 лет пациентка страдала сахар ным диабетом 2го типа легкого течения, в ста дии компенсации. Соблюдение диеты с ограни чением углеводистой пищи и постоянный контроль позволял больной поддерживать уро вень сахара в крови в пределах 6,5 ммоль/л.
В 2010 году, в возрасте 50 лет у пациентки, после длительных избыточных физических нагрузок по уходу за тяжело больной родствен ницей, внезапно возник эпизод нарушения мо чеиспускания — на фоне задержки появилось выделение мочи небольшими порциями без по зывов. Спустя сутки присоединилась интен сивная боль в поясничной области с иррадиа цией по задней поверхности обоих бедер; она с трудом могла встать с постели, наклониться, стала плохо ходить, возникло ощущение оне мения в области промежности. К этому време ни исчезли позывы к мочеиспусканию и дефе кации, присоединилась небольшая слабость в правой стопе.
Через 3 недели неэффективного лечения по месту жительства по поводу радикулита, паци ентка госпитализирована в другое лечебное учреждение, где была произведена МРТ пояс ничного отдела позвоночника. Выявлена боль шая секвестрированная грыжа межпозвонко вого диска L5S1. Больной была проведена опе рация — грыжесечение. Восстановления функ ции тазовых органов не произошло. На 3й не деле после операции у пациентки возникло неприятное ощущение в области промежности, «распирания и отека» в области влагалища и ануса. Эти ощущения мешали больной сидеть и ходить. Изредка появлялась сильная боль в поясничнокрестцовой области с иррадиацией в мочевой пузырь. Через полгода после опера ции пациентка вышла на работу, амбулаторно получала различные лекарственные препара ты, физиотерапию, иглорефлексотерапию. На этом фоне не было нормального восстановле ния мочеиспускания, сохранялось стойкое на рушение дефекации.
В течение последнего года сон стал преры вистым изза учащения сильных «прострели вающих» болей от поясницы в область про межности и мочевого пузыря. Вынуждена бы ла постоянно принимать назначенные врачом лирику, клоназепам и симбалту. Хотя эти пре параты боль не купировали, но позволяли па циентке спать суммарно около 3 часов за ночь.
Пациентка консультирована в НИИ нейро хирургии им. Н.Н. Бурденко в отделе функ циональной нейрохирургии и ФКНЦ ФМБА России. В связи с наличием хронической тазо вой боли пациентке рекомендована операция: имплантация нейростимулятора для проведе ния постоянной электростимуляции сакраль ного сплетения. Больная избыточного питания — ожирение 2 ст.
Status loсalis: по ходу остистых отростков на уровне от 5го поясничного до 3го крестцово го позвонков имеется старый послеоперацион ный рубец. Уплощение поясничного лордоза. Движения в поясничном отделе позвоночника в полном объеме, безболезненны. Нагрузка по оси позвоночника и перкуссия остистых отро стков в поясничной области и области крестца безболезненна. Полный объем движений в но гах, сила достаточная. На правой пятке боль ная стоит неустойчиво. Коленные рефлексы: справа ниже, чем слева, правый ахиллов — от сутствует. Патологических стопных знаков нет. Имеется болевая гипестезия в аногени тальной области, в нижней трети межъягодич ной складки и по внутренней поверхности яго диц. Нарушение функции тазовых органов.
По клиникоанамнестическим данным выс тавлен диагноз: Грыжа межпозвонкового диска L5S1, операция в 2010 году — удаление грыжи указанной локализации. Синдром конуса спинного мозга: нарушение чувствительности (болевая и тактильная анестезия) в аногени тальной области, расстройство тазовых функ ций, нейрогенные хронические боли тазовой локализации.
Клиническое обсуждение
1. Топический диагноз:
Наличие болевого синдрома и имеющийся
легкий парез дистального отдела правой ниж
ней конечности, с асимметрией коленных и
ахилловых рефлексов давали основание прово
дить дифференциальный диагноз с синдромом
«конского хвоста». Однако, нарушение функ
ции мочеиспускания в дебюте заболевания,
присоединение в ранние сроки боли в пояснич
ной области с иррадиацией по задней поверх
ности обоих бедер, присоединение выражен
ных нарушений чувствительности в аногени
тальной области и нарушения функций тазо
вых органов позволяют трактовать процесс как
синдром конуса спинного мозга.
Причиной стойких органических невроло гических симптомов, вероятно, является компрессия радикуломедуллярной артерии (ДепрошГеттерона) грыжей межпозвонкового диска при низком анатомическом расположе нии конуса спинного мозга.
2. Хроническая боль у пациентки имела два вида проявлений:
- фоновая постоянная боль в аногениталь ной области в виде мучительного неприятного болевого ощущения распирания или отека;
- эпизодически возникающая выраженная «пронзающая» боль в области поясницы, с ирра диацией в промежность, в зону мочевого пузыря.
Эти два вида болевых ощущений присут ствовали на фоне фактической болевой анесте зии в аногенитальной области и грубого нару шения функции тазовых органов. Наличие именно такого специфического феномена, как сочетание в одних и тех же зонах анестезии и постоянной фоновой боли и спонтанных эпи зодических болей в аногенитальной области позволяют расценить симптомокомплекс как нейрогенную боль [6].
3. Обоснование применения хирургическо го метода с имплантацией нейростимулятора для купирования тазовой боли.
Пациентка на протяжении предыдущих лет многократно получала различную лекарствен ную терапию в сочетании с физиотерапией, но эффект был минимальным и временным. На фоне хронической боли присоединилась асте низация, нарушения сна, раздражительность, эмоциональная неустойчивость.
Таким образом, отсутствие эффекта от ле карственной и физической терапии явилось по казанием для применения хирургической так тики для лечения хронической тазовой боли.
В нейрохирургическом отделении нашего лечебного учреждения 20.06.2012 проведена операция — пункционная имплантация четы рехконтактного цилиндрического электрода Pisces Quad Plus вдоль 4го крестцового кореш ка с наружным выведением для проведения тестовой стимуляции сакрального сплетения и подбором программ стимуляции для купиро вания хронической тазовой боли (в течение 14 дней) с активным участием пациентки в оцен ке болевого синдрома. Был получен положи тельный эффект от проводимой тестовой сак ральной стимуляции.
Учитывая положительный эффект тестовой сакральной стимуляции, больной после удале ния тестового электрода 04.07.2012 г. под ЭОПконтролем произведена установка 2 ци линдрических четырехконтактных электродов PISCES QUAD PLUS на сакральное сплете ние, произведен контрольный снимок положе ния электродов во время оперативного лече ния (рис.1).
Положение электродов удовлетворительное, с помощью удлинителя электроды присоедине ны к нейростимулятору PrimeADVANCED. (Правый электрод 07, левый электрод 816).
В сформированное ложе на передней брюш ной стенке в мезогастральной области (рис. 2) уложен генератор импульсов (рис. 3).
Результат лечения
У пациентки уже через 2 недели после имп лантации нейростимулятора получен четкий положительный эффект: пациентка отказалась от приема анальгетиков и седативных средств, может лежать на спине и активно поворачи ваться в постели, что ранее было невозможно; исчезло пассивное подтекание мочи при ходь бе, кашле и чихании. Спустя 2 месяца после операции появилась возможность контроля мочеиспускания (имеются позывы и появи лось ощущение наполнения и опорожнения мочевого пузыря). Больная спит ночью, не про сыпаясь до утра. Хотя ощущения «отека» и «шара» в области промежности еще сохраня ются, но они не столь выраженные, как раньше.
Практически исчезли острые «простреливаю щие» боли в области мочевого пузыря. Паци ентка вышла на работу, и с 7 часов утра до 17 18 часов дня может находиться на рабочем мес те, что раньше было совершенно невозможным изза выраженных нарушений тазовых функ ций. В неврологическом статусе сохраняется прежняя очаговая симптоматика: анестезия в аногенитальной области.
Заключение
В приведенном клиническом случае показана эффективность лечения с по мощью метода постоянной электростимуляции сакрального сплетения у женщины с нейроген ной хронической тазовой болью, обусловлен ной вертеброгенной патологией.
Литература
1. Интернет#сайт http:\\www.uroweb.org
2. Гинекология: национальное руководство,
под ред.Кулакова В.И., Савельевой Г.М., Ману#
хина И.Б. М.: ГЭОТАР#Медиа, 2009. 1088 с.
3. Пол У Бразис, Джозеф К. Мэсдью, Хосе
Биллер. Топическая диагностика в клиничес#
кой неврологии, пер. с англ., М., 2009 г.
4. Woolf C.J. Evidence fоr a central component
of post#injury pain hypersensivity. Nature 1983;
306: 686#8.
5. Woolf C.J. Pain: moving from symptom con#
trol toward mechanism#specific harmacologic
management. Ann Intern Med 2004;140:441#51.
6. Гаврилов С.Г., Чепунов А.К., Беляева Е.С.,
Пустовойт А.А. Хронические тазовые боли в
практике хирурга и уролога. http\\www.rmj.ru\
articles_7404.
7. Шабалов В.А., Исагулян Э.Д. Что делать с
трудной болью? Электростимуляция спинного
и головного мозга в лечении хронической не#
онкологической боли. М., 2008 г.
Авторы
Cафин Александр Владимирович
Бобровская Адия Николаевна
Исагулян Эмиль Давидович
Дуров Олег Владимирович
Ларин Анатолий Иванович