Закономерности развития инсомний у пациентов в раннем восстановительном периоде инсульта

Необходимость ранней диагностики и лечения инсомний у пациентов с ишемическим инсультом на сегодняшний день уже не вызывает сомнений. Данные отечественных и зарубежных исследований свидетельствуют о нарушении архитектуры сна у этих пациентов, а именно — увеличении времени бодрствования и снижении продолжительности медленного сна, что коррелирует с тяжестью состояния и исходом [1].

В одном из первых зарубежных исследований, посвященных этой проблеме, было продемонстрировано, что количество раз, когда пациенты просыпались, и количество бодрствования в течение ночи были значительными. Известно, что когнитивные способности, в частности память и внимание, снижаются с увеличением времени бодрствования внутри сна, а восстановительный сон может способствовать процессу реабилитации пациентов с инсультом [2]. В исследовании пациентов, проходящих реабилитацию после инсульта, сообщалось о большом количестве дневного сна у них, представляющего компенсаторную реакцию организма в ответ на утраченный или «неосвежающий» ночной сон, что связано с более медленным функциональным восстановлением у этих пациентов [3].

Отечественные авторы также сообщают о высокой распространенности проблем со сном у пациентов после инсульта [4]. Однако не все механизмы нарушения сна изучены, а данные немногочисленных исследований этого рода весьма противоречивы. В одном из таких первых исследований ученые Германии и Швейцарии сравнивали качество сна пациентов после инсульта с пациентами контрольной группой. Используя метод полисомнографии, исследователи обнаружили, что постинсультные больные тратят больше времени на засыпание, а также для них характерна низкая эффективность сна — соотношение времени, проведенного во сне, ко времени, проведенному в постели. Множественный латентный тест сна также показал, что пациенты с инсультом реже спят или засыпают в течение дня, чтобы компенсировать потерю сна ночью. Учитывая то, что эффективность сна была снижена у пациентов после инсульта, а общее время сна между группами было одинаковым, ученые предположили, что это вряд ли может быть связано с поражениям центров регуляции цикла сна-бодрствования, а скорее обусловлены рядом факторов, таких как повышенное психологическое напряжение, боль и дискомфорт, а также снижение уровня физической активности [5].

Другие авторы считают, что некоторые структуры центральной нервной системы, играющие важную роль в процессе циркадной регуляции сна и бодрствования, могут быть повреждены у пациентов с инсультом, что приводит к различным осложнениям, таким как снижение эффективности сна, увеличение эпизодов бодрствования внутри сна. Так, достаточно часто встречающееся поражение таламуса обусловливает целый ряд интрасомнических нарушений, так как ядра таламуса являются частью системы возбуждения человека, а в частности медиальные ядра играют ключевую роль в регуляции сна на разных уровнях [6].

Однако все имеющиеся на данный момент исследования приходят к единому выводу, что постинсультная бессонница в настоящее время не рассматривается должным образом в рамках лечения цереброваскулярного заболевания, а коррекция нарушений сна должна являться неотъемлемой частью реабилитационного процесса у данной категории пациентов [7].

Возникновение нарушений сна является важным аспектом, который следует учитывать при клиническом ведении пациентов с инсультом. Нераспознанные и неоткорректированные нарушения сна могут повлиять на реабилитационные усилия и плохие функциональные результаты после инсульта и даже увеличивать риск повторного инсульта [8, 9]. Повышение осведомленности и проведение скрининга нарушений сна имеет первостепенное значение в первичной и вторичной профилактике инсульта, а также в улучшении результатов реабилитации и прогноза [10]. В общем, сон считается комплексным физиологическим состоянием, которое активно регулируется и играет важную роль в восстановлении физической и психической функции, и только целостный подход к реабилитации и оказанию помощи, включающий в себя меры по улучшению структуры сна, могут улучшить долгосрочные результаты и качество жизни у людей с неврологическим дефицитом после инсульта [11]. Несмотря на накопленный опыт и знания отечественных и зарубежных ученых, многие жизненно важные вопросы о взаимосвязи нарушений сна и инсульта до сих пор остаются без ответа, поэтому необходимо продолжать исследования в этой области. В нашем исследовании мы постарались проследить закономерности развития нарушений сна у пациентов в раннем восстановительном периоде церебрального инсульта для формирования комплекса мер, направленных на их своевременное устранение и улучшение качества жизни.

Материал и методы
В исследовании приняли участие 143 пациента в раннем восстановительном периоде церебрального инсульта, которое проводилось на базе неврологического отделения Клиники № 1 Волгоградского государственного медицинского университета, а также ГУЗ БСМП № 25, ГУЗ ВОКБ № 1. Критериями включения явились: установленный характер нарушения кровообращения, наличие нарушений сна, длительность заболевания от 1 до 6 месяцев, наличие информированного согласия на проведение обследования. Критерии исключения: нарушение сознания, выраженные нарушения когнитивных функций, недоступность к речевому контакту, повторный и/или смешанный характер инсульта, проводимая терапия, включающая седативные препараты. Средний возраст больных составил 59,6 ± 7,4 лет. Среди обследованных было 69 мужчин (48,2%) и 74 женщины (51,8%). С ишемическим типом поражения — 62% (89 больных), с геморрагическим — 38% (54 пациента). Все пациенты были разделены на 2 группы, формирование которых определялось суммарным баллом скрининговой оценочной шкалы субьективных характеристик сна. Согласно данной шкале сон пациентов, набравших 18 баллов и меньше, оценивался как «нарушенный», пациенты данной категории составляли основную группу, а с суммарным баллом 22 и более, с отсутствием расстройств сна вошли в контрольную группу. Пациенты, набравшие по шкале от 19–21 балла, характеризующие переходный тип нарушения сна, в дальнейшем исследовании не участвовали. Всем пациентам проводилось клинико-неврологическое обследование, нейровизуализация. Для объективной оценки нарушений сна был использован «золотой стандарт» диагностики инсомнических нарушений — полисомнография. Исследование осуществлялось на стационарной полисомнографической системе с видеомониторированием «Нейрон-Спектр-4/ВПМ» («Нейрософт», Россия). Стационарная полисомнографическая система обеспечивала синхронизацию регистрируемых параметров в режиме реального времени на дисплее компьютера. Поступающие данные визуально контролировались на протяжении всего исследования медицинским персоналом (врачом или медицинской сестрой). Длительность исследования составляла в среднем 8 ч, независимо от продолжительности засыпания и времени окончательного утреннего пробуждения. Начало исследования было оптимизировано для каждого пациента относительно его привычного времени для отхода ко сну.

Статистический анализ результатов проводился с использованием пакета прикладных программ STATISTICA Application (StatSoft Inc., USA, Version 10). Описательные статистические данные представлены в виде медианы, интерквартильного интервала (Ме (25; 75)), где n — число наблюдений. Сравнение независимых групп по количественным признакам осуществлялось непараметрическим методом с использованием критерия Манна—Уитни.

Примечание: * — U-критерий Манна-Уитни, различия статистически значимы на уровне р < 0,05.

Результаты
По анкетным данным более чем у половины опрошенных пациентов (58%) были выявлены нарушения сна. Среди пациентов после перенесенного геморрагического инсульта преобладающее большинство пациентов — 70,6% (36 человек) отмечали у себя расстройства сна, после ишемического инсульта — 51,1% (47 человек).

В зависимости от бассейна кровоснабжения наиболее часто нарушения сна фиксировались у пациентов с очагом поражения в бассейне левой средней мозговой артерии (СМА) — 47% (39 человек); в бассейне правой СМА — 28,9% (24 пациента), в вертебро-базилярном бассейне (ВББ) — 13,3% (11 человек), в бассейне правой задней мозговой артерии (ЗМА) — 7,2% (6 человек), правой передней мозговой артерии (ПМА) — 2,4% (2 человека), левой ЗМА — 1,2% (1 человек).

У 14 пациентов (92,7%) с поражением на уровне базальных структур были выявлены нарушения сна.

Возрастной фактор не являлся значимым для развития нарушений сна как среди пациентов после ишемического, так и геморрагического инсультов. Средний возраст больных с инсомниями после ишемического инсульта составил 63,1 лет (± 4,1), без нарушений сна — 61,7 (± 5,2); после геморрагического инсульта с инсомниями — 60,3 года (± 2,7), без нарушений сна — 57,3 года (± 5,5).

Гендерные различия: по данным скрининговой шкалы среди пациентов с инсомниями преобладали женщины 57,9% (48 человек).

Результаты объективного исследования (полисомногафии) выявили статистически значимую разницу некоторых показателей структуры ночного сна. Так, продолжительность латентного периода сна и бодрствования внутри сна статистически значимо у женщин были более продолжительными, несмотря на то, что общее время сна у мужчин и женщин достоверно не отличались. Продолжительность 1, 2 стадии сна у женщин статистически значимо была выше, чем у мужчин, а показатели медленного и быстрого сна достоверно не отличались.

Среди обследуемых больных с инсомниями наиболее частой локализацией очага оказалась теменная область головного мозга (в том числе глубокие отделы височной, теменной доли, с переходом на затылочную область), а также зона базальных ганглиев головного мозга.

Среди больных без нарушений сна локализация очагов деструкции достаточно полиморфна, но наиболее частая локализация постинсультных изменений вещества головного мозга у больных, не испытывающих трудностей со сном, встречалась в полушариях мозжечка, затылочной, лобной областях.

По нашим данным, наиболее выраженные нарушения процессов инициации сна (трудности засыпания от 97 до 202 мин) были выявлены у пациентов с полушарным инсультом теменной, височной локализации, преимущественно слева.

Нарушения процессов поддержания сна были отмечены у пациентов с локализацией очага поражения ближе к стволовым структурам (глубокие отделы височной, теменной области, базальные структуры (таламус)).

У пациентов преимущественно с лобной локализацией очага (ближе к коре головного мозга) нарушения инициации и поддержания сна встречались реже.

Отмечено, что практически у всех пациентов с поражением в области базальных ганглиев выявлялись нарушения структуры сна, в то время как среди пациентов с полушарным инсультом в мозжечке трудностей процессов инициации и поддержания сна не отмечалось.

Размеры очага и в частности его протяженность играли роль в определении выраженности нарушений структуры сна. При протяженных очагах, захватывающих более одной области головного мозга, отмечалось сочетание нарушения процессов инициации, поддержания, фрагментация структуры сна.

Примечание: * — U-критерий Манна-Уитни, различия статистически значимы на уровне р < 0,05.

Выводы
Нарушения структуры и длительности сна у пациентов в раннем восстановительном периоде инсульта являются распространенной и значимой проблемой. При этом женщины чаще страдают от различных расстройств ночного сна. Локализация очага может определять характер инсомнического расстройства (процессов инициации и поддержания), его размеры и протяженность будут влиять на выраженность нарушений. Геморрагический или ишемический характер инсульта, возраст пациентов по результатам полисомнографии практически не влияли на характеристики ночного сна.

Литература

1. Terzoudi A., Vorvolakos T., I. Heliopoulos I. et al. Sleep architecture in stroke and relation to outcome // European Neurology. — 2009. — Vol. 61. — P. 16–22.
2. Курушина О.В., Барулин А.Е., Коновалова О.В. Коррекция психоэмоциональных и вегетативных нарушений у пациентов, перенесших ишемический инсульт // Журнал неврологии и психиатрии. — 2013. — № 113. — C. 50–54
3. Linda N. Bakken, Kathryn A. Lee, Hesook Suzie Kim et al. Sleep-Wake Patterns during the Acute Phase after First-Ever Stroke // Stroke Research and Treatment. — 2011. — Article ID 936298. — 7 p.
4. Бочкарев М.В., Коростовцева Л.С., Е.А. Медведева Е.А., и др. Жалобы на нарушения дыхания во сне и факторы риска сердечнососудистых заболеваний в регионах России: данные исследования ЭССЕ-РФ // Российский кардиологический журнал. — 2018. — № 6 (158). — С. 152–158
5. Sterr A., Kuhn M., Nissen C. et al Post-stroke insomnia in community-dwelling patients with chronic motor stroke: Physiological evidence and implications for stroke care // Scientific Reports. — 2018. — Vol. 8 (1). doi: 10.1038/s41598-018-26630-y
6. Luigetti M., Di Lazzaro V., Broccolini A. et al. Bilateral thalamic stroke transiently reduces arousals and NREM sleep instability // J. Neurol. Sci. — 2011. — Vol. 300. — P. 151–154
7. Ненарокомов А.Ю., Оруджев Н.Я., Антонова Т.Ю. и др. Этические проблемы онкологии, психиатрии, неврологии и анестезиологии // Биоэтика. — 2012. — № 1 (9). — С. 36–44.
8. Cavalcanti P., Campos T., Araujo J. Actigraphic Analysis of the Sleep—Wake Cycle and Physical Activity Level in Patients with Stroke: Implications for Clinical Practice // Chronobiology International. — 2012. — Vol. 29 (9). — P. 1267–1272.
9. Wu M-P., Lin H-J., Weng S-F., Ho C-H. et al. Insomnia subtypes and the subsequent risks of stroke report from a nationally representative cohort // Stroke. — 2014. — Vol. 45. — P. 1349–1354.
10. Wallace D.M., Ramos A.R., Rundek T. Sleep disorders and stroke // Int. J. Stroke. — 2012. — Vol. 7. — P. 231–242.
11. Schuiling W.J., Rinkel G.J., Walchenbach R., de Weerd A.W. Disorders of sleep and wake in patients after subarachnoid hemorrhage // Stroke. — 2005. — Vol. 36. — P.578—582.